Hoeveel beweging zit er eigenlijk in ziekenhuizen?

Per 12 september 2022 vertrekt Mariëtte van der Voet als secretaris-directeur van de Nederlandse Sportraad. In dit artikel ter gelegenheid van haar afscheid beschrijft zij hoe werk en privé samen komen rond het thema sport, bewegen en ziekenhuizen.

Beeld: NLsportraad

In 2018 werd mijn toen 21-jarige zoon Pim gediagnosticeerd met acute lymfatische leukemie. Hij moest meteen worden opgenomen. Zijn eerste opname, met zware chemokuren, duurde vier weken. In die tijd viel hij 22 kilo af. Pim verloor vrijwel alle spiermassa die hij in de jaren daarvoor zo zorgvuldig in de sportschool had opgebouwd. Dat was onder andere het gevolg van onvoldoende bewegen.

In het academisch ziekenhuis waar Pim was opgenomen, waren er voor hem geen mogelijkheden om te sporten. En zelfs het dagelijks bewegen werd uit zijn leven gebannen. We hebben ons daar niet vanzelfsprekend bij neergelegd. In de wetenschap hoe belangrijk bewegen is voor de gezondheid, nam ik hem mee voor wandelingen door het ziekenhuis, en ook naar buiten. Dat leverde ons geen hulde, maar een stevige reprimande op: de afdeling – laat staan het ziekenhuis - verlaten voor een wandeling was volstrekt uit den boze.

We vroegen aan het ziekenhuispersoneel of het dan mogelijk was om een hometrainer of ander fitnessapparaat op de kamer te krijgen. Dat was blijkbaar een bijzondere vraag. De fysiotherapeute kwam langs en had zichtbaar medelijden met Pim. Mobiele hometrainers waren er onvoldoende, maar ze nodigde hem uit om af en toe langs te komen in haar sportzaal op de begane grond. Terwijl zij therapie gaf aan andere patiënten, mocht mijn zoon onder haar toezicht gebruik maken van de aanwezige fitnessapparaten. Het absolute hoogtepunt tijdens zijn verblijf was toen hij met een paar vrienden in de sportzaal een potje zaalvoetbal mocht spelen.

Later vroeg ik mij af of de casus van mijn zoon uniek was. Is dit het algemene beeld van ziekenhuizen? Is er ook in andere ziekenhuizen zo weinig aandacht voor voldoende beweging? Mijn collega Jeanine Graaff en ik hebben dit namens de NLsportraad onderzocht, vooruitlopend op het advies dat de NLsportraad in 2023 wil geven over de rol van zorgverzekeraars in relatie tot sport en bewegen. We hebben gesprekken gevoerd met (tot nu toe) circa twintig ziekenhuizen, waarvan we bestuurders en managers spraken, artsen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen en aan het ziekenhuis verbonden professoren en onderzoekers. Daarbij zijn we vooral op zoek gegaan naar de voorbeelden van hoe het wel kan. En daarin zijn we niet teleurgesteld, want we vonden mooie projecten zoals Better in, Better out, Fit for surgery, onco-gym, Beter uit bed, verschillende ziekenhuizen die een project draaien met de ziekenhuisnaam en de toevoeging in beweging, en ziekenhuizen waarbij een leefstijlloket aanwezig is, een leefstijlpoli, beweegmakelaar, bewegingsagoog, healing environment of een (kinder)sportpoli.

Bewegingsarmoede onder ziekenhuispatiënten is groot

Het algemene beeld dat naar voren komt uit de gevoerde gesprekken is: patiënten gaan meestal minder fit het ziekenhuis uit dan ze erin gaan. En dat heeft niet alleen te maken met de behandeling die patiënten ondergaan. Bij korte opnames zijn de effecten van niet-bewegen meestal niet zichtbaar. Maar bij langere opnames  in het ziekenhuis (bijvoorbeeld bij oncologie, hematologie, neurologie, intensive care) kan het gebrek aan beweging voor patiënten nadelig zijn: verlies van spiermassa, vermindering van conditie (longinhoud) en zelfs verslechtering van de cognitieve functies. Uit de praktijk horen we dat patiënten zelfs in het revalidatiecentrum terecht komen, niet zozeer vanwege hun trauma maar door de negatieve gevolgen van de opname. Dit is uiteraard vervelend voor de patiënt, maar zal ook vermijdbare kosten met zich meebrengen voor de zorgketen. Omgekeerd leert de ervaring dat voldoende bewegen en gerichte training bijdragen aan een sneller herstel en minder complicaties. Alle zorgprofessionals die we spraken, zijn hiervan overtuigd. De gesproken onderzoekers maken echter de kanttekening dat hiernaar nog niet voldoende onderzoek is gedaan.

In het gemiddelde ziekenhuis is de bewegingsarmoede onder patiënten echter groot. “Het bed staat veel te centraal”, zegt een van de geïnterviewden. En een ander: “Waarom spreken we eigenlijk over ligdagen?” Een volgende: “We krijgen mensen binnen die ’s ochtends de hond nog hebben uitgelaten, maar hier gelijk hun pyjama aantrekken en in bed gaan liggen.” Alle geïnterviewden zijn het eens: liggen is funest voor de gezondheid van patiënten, vooral voor ouderen en voor patiënten die, zoals mijn zoon, langer in het ziekenhuis moeten verblijven.

Zorgprofessionals vinden meer bewegen belangrijk

Over minder liggen en “gewoon” bewegen is iedereen het dus eens. Patiënten zouden – uiteraard naar vermogen - zo actief mogelijk hun opname moeten doorkomen. Uit bed komen, aankleden, zitten, een stukje lopen. Heel veel lijkt daarvoor niet nodig. Een van de geïnterviewden: “Waarom zou je patiënten niet zoveel mogelijk zelf laten doen? Zelf het bed opmaken bijvoorbeeld.” Een onderzoeker: “We hebben een keer gekeken wat er gebeurde als je de bedden uit de kamers haalt. Maar de patiënten zijn not amused. Het druist in tegen hun verwachtingspatroon.” Bij meer bewegen gaat het vooral om een mindset van patiënten én zorgverleners. Kleine tools kunnen al helpen om drempels weg te nemen: bijvoorbeeld door patiënten een label te geven waarop zij hun 06-nummer noteren en dat zij kunnen achterlaten bij vertrek van de kamer. Een van de ziekenhuizen kwam erachter dat dit de grootste angst was van patiënten: de dokter mislopen als zij hun kamer verlaten.

Een paar van de gesproken ziekenhuizen doen er een schepje bovenop: zij hebben folders over het belang van bewegen, hangen posters aan de wand met oefeningen, hebben beweegvideo’s voor patiënten, een hometrainer op de gang of organiseren zelfs beweeggroepen op de afdeling. Er zijn ziekenhuizen die technologie inschakelen of de inrichting hebben aangepast: een stappenteller, goed zitmeubilair in de kamers, looproutes door het gebouw, een gezamenlijke ruimte waar ook de lunch wordt geserveerd. Eén ziekenhuis heeft een speciale gym ingericht voor oncologische en hematologische patiënten. De verpleegkundige die dit voor elkaar heeft gebokst, zegt simpelweg: “Ik houd zelf ook heel veel van sport en bewegen. Patiënten hebben beweging nodig om er bovenop te komen.” Het Prinses Máxima Centrum, waar de NLsportraad een werkbezoek heeft gebracht, heeft werkelijk alles ingericht op bewegen voor hun jonge patiënten. “De eerste week is er al een ongeluk gebeurd”, vertelt een bestuurder van het Máxima glunderend. “Een van de artsen brak zijn been toen hij werd aangereden door een patiëntje op een driewieler.”

Sport en fitness zijn (nog) uit den boze

Over de noodzaak van gewoon bewegen is iedereen het eens. Anders ligt dit voor “gewoon sporten”. Dat gaat veel van onze gesprekspartners te ver. De meeste ziekenhuizen wijzen dit idee van de hand als niet passend en onveilig. We krijgen er niet helemaal onze vinger achter. Speelt er concurrentie tussen fysiotherapie en fitness? Moeten perse alle handelingen in een ziekenhuis worden gemedicaliseerd?

Ik weet zeker dat mijn zoon heel erg blij was geweest met een “gewoon” fitnesscentrum in het ziekenhuis. Zodra hij thuis kwam, ging hij weer naar de sportschool, soms nog misselijk van de chemo en de medicijnen, petje op zijn kale kop. En waarom kan het eigenlijk niet, een sportaanbieder in het ziekenhuis? Er zit toch ook een kapper, een bloemist en een boekenwinkel? De fitnessbranche, die werkt met een speciaal keurmerk voor fitnesscentra die “preventiecentra” zijn inclusief de aanwezigheid van een fysiotherapeut, is er naar eigen zeggen klaar voor.

Over ziekenhuizen lijkt een stolp te liggen die de samenwerking met partners buiten de deur bemoeilijkt. Systemen schuren. Zeldzaam zijn de voorbeelden waarbij andere partijen dan (para)medici sport en bewegen mogen verzorgen. We zijn een paar voorbeelden tegengekomen vanuit de Koninklijke Nederlandse Gymnastiek Unie (Nijntje diploma), de Esther Vergeer foundation (kindersportpoli’s) en buurtsportcoaches die vanuit de gemeente loket mogen houden in het ziekenhuis. Uniek is de energie die het Wilhelmina Kinderziekenhuis steekt in de doorverwijzing van kinderen naar passend sport- en beweegaanbod in de gemeente Utrecht. De gemeente Utrecht betaalt de buurtsportcoach die de kinderen vervolgens begeleidt naar sportverenigingen, waar trainers op de hoogte worden gesteld van relevante medische zaken.

Fysiotherapie en training vinden plaats indien bekostigd

Medische vormen van bewegen, zoals fysiotherapie en training, treffen we in het ziekenhuis vaker aan. Hierbij gaat het om gerichte beweeginterventies en -programma’s tijdens de behandelingen, uitgevoerd door zorgprofessionals. Divers onderzoek heeft aangetoond dat patiënten enorm veel baat hebben bij training en fysiotherapie: voor, tijdens en na de opname (operatie, behandeling). Maar alleen als de kosteneffectiviteit van een interventie dubbel en dwars is aangetoond (via RCT’s, randomized controlled trials), is fysiotherapie opgenomen als onderdeel van de diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) van ziektes en aandoeningen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij hartrevalidatie of een heupoperatie. Maar veel vaker is dit niet het geval.

DBC’s zijn leidend bij de financiering van ziekenhuizen door zorgverzekeraars. Precies dit maakt waarom nog in lang niet alle behandelingen training of fysiotherapie is opgenomen. Niet alle ziekenhuizen laten zich hierdoor overigens belemmeren. Met name de bewijsvoering voor prehabilitatie – mensen fit maken vóór de opname – is groot, en dit wordt steeds vaker onderdeel van de behandeling. “Wij zijn erachter gekomen dat prehabilitatie bij vrijwel alle buikoperaties helpt om complicaties te voorkomen”, aldus een bestuurder. “De rekensom is snel gemaakt: fysiotherapie vooraf, die je groepsgewijs kunt geven, is veel effectiever én goedkoper dan de behandeling van complicaties achteraf.” Laat staan wat dit betekent voor de patiënt zelf. Van slechts één ziekenhuis is bekend dat er over beweegzorg onderhandelingen gaande zijn met de verzekeraar. Maar de meeste patiënten kunnen in feite alleen op eigen kosten eerstelijns fysiotherapie inschakelen - buiten het ziekenhuis, als zij weer thuis zijn. Hiervoor hebben zij een goede aanvullende verzekering nodig. Een zorgprofessional verzucht: “En dan zie je, helaas, dat juist de meest kwetsbare groepen van fysiotherapie verstoken blijven.”

Veel en kostbaar onderzoek nodig om binnen te komen in het ziekenhuissysteem

Voor veel aandoeningen is de kosteneffectiviteit van fysiotherapie en training nog niet afdoende onderzocht. Het zorgsysteem is rond die kosteneffectiviteit opgebouwd. Zorgverzekeraars kunnen behandelmethodes en medicijnen anders niet vergoeden. Zo was er blijkbaar ook onvoldoende evidence voor de inzet van fysiotherapie bij de hematologische aandoening van mijn zoon. Pas later begreep ik: wat de fysiotherapeute deed voor Pim, was creatief en niet volgens het boekje. Ze liet oogluikend toe dat Pim trainde in de sportzaal terwijl ze uren schreef op conto van andere patiënten, voor wie de fysiotherapie wél werd vergoed.

Onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beweeginterventies in het kader van medische behandelingen is ingewikkeld, omvangrijk en kostbaar. Ziekenhuizen werken onvoldoende samen, waardoor er te weinig patiënten in de RCT’s worden betrokken. Beweeginterventies kunnen bovendien niet goed worden onderzocht in een laboratoriumsituatie. Toch zijn er wel artsen, fysiotherapeuten en onderzoekers die het onderzoek verder oppakken met het adagium exercise is medicine.

Een kentering is mogelijk, maar het systeem werkt tegen

Alle gesproken zorgprofessionals van ziekenhuizen zijn overtuigd van het effect van bewegen en training op het herstel, het welzijn en de zelfredzaamheid van de patiënten. Dit mondt uit in minder ligdagen en minder beroep op ketenzorg, waaronder revalidatiecentra, verpleeghuizen en thuiszorg. Fijn voor de patiënt en ook prettig voor de zorgverleners en de financiers van de zorg. Een aantal van de geïnterviewden meent dat er een kentering zichtbaar wordt. Meer professionals in ziekenhuizen willen iets doen met bewegen. Er is een netwerk van 11 ziekenhuizen die voorop lopen en zich Expertgroep beweegziekenhuizen noemen en andere ziekenhuizen op dit gebied scholen, 37 tot nog toe. Dat betekent dat zo’n 10-15% van de ziekenhuizen zich op dit moment serieus met bewegen bezig houdt. Er ontstaat meer bewustzijn dat bewegen het herstel van patiënten kan bevorderen en ook dat het ziekenhuis een belangrijke vindplaats is voor mensen die een gezonde leefstijl nodig hebben (secundaire preventie) – vaak gaat het om kwetsbare groepen die op andere wijze moeilijk worden bereikt.

Maar voor ziekenhuizen is er geen prikkel om meer beweging en training in te voeren. Alle mooie voorbeelden die we zijn tegengekomen, zijn bottom up opgezet door begeesterde zorgprofessionals die hieraan vaak hun eigen tijd spenderen en ad hoc middelen bij elkaar sprokkelen om materialen in te kopen (innovatiefonds, onderzoeksgelden, externe fondsen, ‘vrienden van’-stichtingen). Grootschalige implementatie van deze voorbeelden is daardoor niet goed mogelijk. Ziekenhuizen zitten gevangen in het strakke kader van DBC’s, ligdagen en behandelplafonds, hebben (of nemen) niet de organisatorische en financiële ruimte om bewegen mogelijk te maken en hebben geen financieel voordeel als de patiënt minder dagen in het ziekenhuis verblijft. De zorgverzekeraar, die de hele keten financiert, heeft dit voordeel overigens waarschijnlijk wel.

Het omgekeerde kunnen we ook stellen: waarom moet keer op keer bewezen worden dat bewegen gezond is? Kunnen we de bewijsvoering niet omdraaien: bewegen is gezond, tenzij…? Bewegen hoort bij een gezonde leefstijl; wat geldt voor de dagelijkse praktijk, geldt ook voor het ziekenhuis. En zou een ziekenhuis niet bij uitstek een gezonde omgeving moeten bieden aan patiënten en hun gezondheid beschermen - zou dit zelfs geen vereiste moeten zijn?

Routes naar meer beweging

  • Route 1, alles zo laten als het is: bewegen is nu eenmaal geen kerntaak van het ziekenhuis en het systeem veranderen kost teveel tijd. De oplossing is het aantal ligdagen zo beperkt mogelijk te houden, zodat negatieve gevolgen van een lange opname worden voorkomen. Secundaire preventie moet vooral worden overgelaten aan revalidatiecentra en de eerstelijnszorg.
  • Route 2, exercise is medicine: bewegen betalen uit de bekostiging van DBC’s. Hiervoor is een lange weg te gaan; in ons huidige systeem moet de kosteneffectiviteit worden aangetoond per aandoening en dus per DBC. Wellicht is het mogelijk een grootschalig onderzoek te ontwerpen waarbij clusters van aandoeningen of behandelingen worden samengenomen, bijvoorbeeld alle grote operaties of alle chemokuren. Ziekenhuizen moeten daarbij samenwerken.
  • Route 3, van zorg naar preventie: een taak en budget geven aan ziekenhuizen om bewegen mogelijk te maken in het kader van (secundaire) preventie. Beweeginterventies worden dan ingezet om complicaties en volgende aandoeningen te voorkomen. Hiervoor zijn kostenbatenanalyses en onderhandelingen met zorgverzekeraars nodig, maar ook veranderingen in de wetgeving, want dit betreft een systeemverandering.
  • Route 4, bewegen is gezond, tenzij: aan ziekenhuizen eisen om niet alleen zorg te bieden, maar ook de gezondheid van patiënten te beschermen. Aandacht voor een gezonde leefstijl en voldoende bewegen wordt dan vanzelfsprekend. Ook hiervoor zijn veranderingen nodig in de wetgeving.
  • Route 5, haal sport en bewegen in huis: rechtstreekse samenwerking stimuleren van ziekenhuizen met partners buiten de deur: gemeenten, foundations en/of sport- en beweegaanbieders. Gemeenten kunnen bijvoorbeeld specifiek opgeleide buurtsportcoaches inzetten in het ziekenhuis om patiënten naar (aangepast) sport- en beweegaanbod door te geleiden. Sportaanbieders kunnen beweeglessen en training verzorgen door specifiek opgeleide sportprofessionals, eventueel onder supervisie van de sportarts of fysiotherapeut. Net als in de dagelijkse praktijk kan hiervoor wellicht een eigen bijdrage worden gevraagd aan patiënten (consumenten). Dit kan leiden tot de-medicalisering en draagt bij aan betaalbaarheid van de zorg.

Mijn collega’s van de Nederlandse Sportraad gaan in 2023 verder met dit thema en nemen daarbij in het bijzonder de rol van de zorgverzekeraars bij preventie onder de loep. Zij zullen deze eerste verkenning naar beweging in ziekenhuizen verder verdiepen, mede aan de hand van de literatuur over dit onderwerp, en deze - of andere routes - verder uitwerken.

Ik heb intussen goede hoop dat ziekenhuizen meer in beweging gekomen, op basis van deze verkenning én mijn eigen praktijkervaring. Ook in het ziekenhuis waar Pim verbleef is inmiddels een chill room ingericht voor jongvolwassenen. En tot mijn genoegen staan daarin ook twee hometrainers. Pim is er niet meer - maar voor alle patiënten die nog volgen zijn deze ontwikkelingen relevant en hoopvol.

Mariëtte van der Voet

Dankbaar voor zes mooie jaren als secretaris van de NLsportraad - en in liefdevolle herinnering aan Pim Mellink (23-07-1996 * 16-05-2019). #Superbro